Název archivu:                                 Předložit dne, termín: 

Referent:

Badatel:  	

Téma: 

K badatelskému listu číslo: 

Ž á d a n k a 

Žádám o předložení následujícího archivního materiálu (uvést bližší označení – název fondu, inventární číslo, číslo kartonu, signaturu):

Datum:                                                                     Podpis badatele: